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Formato de Quejas bajo el Título VI

Información Requerida Nombre (manifestante):
Domicilio (Calle, #, Ciudad, Estado, Código Postal):
Teléfono:
Correo electrónico:
Fecha del supuesto incidente (o periodo de tiempo en que se dieron los hechos en más de una ocasión):
En sus propias palabras, describa la supuesta discriminación. Asegúrese de incluir como es que fue tratado de diferente manera:

Opcional Información Cuando sea el caso, nombre y título de la/las persona/s que, según se alega, le discriminó:
Lugar donde el supuesto incidente se llevó a cabo:
¿Sigue ocurriendo esta actividad? Sí No
La discriminación se basó en:

Raza/Color
Género (incluye acoso sexual)
Veterano de Vietnam
Nacionalidad de origen
Orientación Sexual
Veterano con discapacidad
Credo/Religión
Discapacidad
Edad
Represalia

Favor de listar a la/s persona/s que pudiéramos contactar para obtener información adicional que ayuden a esclarecer o apoyar su queja:
¿Ha presentado esta queja ante alguna otra agencia federal, estatal o local, o ante alguna corte federal o estatal? Sí No
Si contestó sí, marque todas las opciones que sean aplicables:

Agencia Federal
Corte Federal
Agencia Estatal
Corte Estatal
Agencia Local

Favor de proporcionar el nombre y número telefónico de la persona a contactar en la agencia/corte donde su queja ha sido presentada: